Před samotným vyplněním žádosti je třeba vybrat, zda se jedná o novou žádost či o žádost navazující na žádost z předchozího měsíce v případě, kdy potřeba péče pokračuje i do dalšího měsíce.

Tiskopis můžete uložit pomocí tlačítka „Uložit rozpracovaná data“.

Údaje o zařízení, důvod a doba nemožnosti osobní přítomnosti v zařízení

V části A vyplňte údaje o zařízení, které dítě (osoba závislá na pomoci jiné osoby) navštěvuje (název, identifikační číslo a adresa) a také důvod nemožnosti osobní přítomnosti v zařízení. Dále uveďte v prohlášení, ve kterých dnech byla nemožnost osobní přítomnosti v zařízení z uvedeného důvodu dána.

Identifikace dítěte/osoby, o které/ou bylo pečováno

V části B vyplňte údaje o dítěti/osobě, o které jste pečoval(a). V případě, že se jedná o dítě anebo o osobu závislou na pomoci jiné osoby, či dítě se speciálními vzdělávacími potřebami, označte patřičnou možnost a k žádosti přiložte patřičný doklad stvrzující danou skutečnost.

Dále uveďte, zda dítě/osoba s Vámi žije v domácnosti a rodinný poměr, který je mezi vámi. Pokud jde o péči o dítě, uveďte také, zda na dané dítě je jiné osobě poskytována peněžitá pomoc v mateřství či rodičovský příspěvek.

Identifikace žadatele o dávku

V části C žádosti uveďte své údaje, můžete uvést i telefonní číslo či e-mailovou adresu pro případné kontaktování ze strany správy sociálního zabezpečení.

V této části dále vykažte dny, ve kterých jste v rámci daného kalendářního měsíce pečoval(a) o dítě/osobu a za které nárokujete výplatu dávky. Spolu s uplatněním nároku na výplatu dávky prohlašujete, že neuplatňujete výplatu ošetřovného za dny, za které dávka nenáleží (období školních prázdnin).

Střídání se v péči

V části C také uvedete, zda jste o dítě pečoval(a) samostatně anebo jste se při péči střídal(a) s dalšími pečujícími osobami uplatňujícími též nárok na ošetřovné, a případně vyplňte údaje o těchto osobách a též dny, ve kterých o dítě pečovaly.

Pokud jste se střídal(a) s osobou, u které nevzniká nárok na ošetřovné (např. není účastna nemocenského pojištění), údaje o takové osobě neuvádějte.

Platební údaje

V části D vyplňte způsob, jakým Vám má být dávka vyplácena. Věnujte prosím pozornost správnosti vyplněných údajů.