Tiskopis výhradně vystavuje ošetřující lékař (gynekolog). Tiskopis žádosti o peněžitou pomoc v mateřství předkládá zaměstnankyně svému zaměstnavateli, který ho předá příslušné OSSZ. Osoby dobrovolně nemocensky pojištěné žádost předkládají přímo příslušné OSSZ.
Tiskopis je k dispozici pouze v tištěné podobě na OSSZ.