Žádost o udělení souhlasu k povolení změny pobytu dočasně práce neschopného pojištěnce v době DPN z důvodu pobytu v cizině

Tiskopisem žádá ošetřující lékař o souhlas orgánu nemocenského pojištění v případě, že pojištěnec chce změnit svůj pobyt v době dočasné pracovní neschopnosti do ciziny (dle § 56 odst. 3 věty třetí zákona č. 187/2006 Sb.). Změnu pobytu do ciziny může ošetřující lékař povolit pouze po předchozím souhlasu příslušné OSSZ (oddělení lékařské posudkové služby).

K žádosti ošetřující lékař přiloží lékařskou zprávu s odůvodněním změny pobytu, případně jinou přílohu, která se k dané žádosti vztahuje.

O povolení změny pobytu je nutno žádat předem.

Pro vyplnění tiskopisu není nutné přihlášení. Pokud jste se přihlásil/a, údaje registrované o Vaší osobě budou po otevření tiskopisu vyplněny automaticky.

  1. Pomocí tlačítka Vyplnit tiskopis otevřete tiskopis. Tiskopis se zobrazí v nové záložce prohlížeče.
  2. K vyplnění tiskopisu lze využít nápovědu. Pomohou Vám také automatické kontroly zapracované ve formuláři.
  3. Tiskopis (i rozpracovaný) si můžete uložit.
  4. Pokud jste si uložil/a (rozpracovaný) tiskopis, můžete jeho obsah nahrát pomocí tlačítka Načíst tiskopis ze souboru.
  5. Správně a kompletně vyplněný tiskopis můžete vytisknout nebo elektronicky odeslat.
  6. Odeslání prostřednictvím Informačního systému datových schránek vyžaduje přihlášení k datové schránce.

Podrobnější informace k podávání tiskopisů naleznete na webu ČSSZ.

Tiskopis k tisku a ručnímu vyplnění: tiskopis.pdf (PDF, 37 kB)