Tiskopis vystavuje výhradně ošetřující lékař v případech ztráty jednoho z dílů tiskopisu „Rozhodnutí o potřebě dlouhodobé péče“ (dle § 109 odst. 6 zákona č. 187/2006 Sb.).

Tiskopis je k dispozici pouze v tištěné podobě na OSSZ.