Potvrzení o zdravotním stavu matky dítěte a nároku pojištěnce na peněžitou pomoc v mateřství

Tiskopis je určen pro pojištěnce (otce dítěte či manžela ženy, která dítě porodila) jako příloha k tiskopisu „Žádost o peněžitou pomoc v mateřství při převzetí dítěte do péče“ v případě, kdy žena nemůže nebo nesmí o dítě pečovat pro závažné dlouhodobé onemocnění, a proto o toto dítě přebírá péči.

Tuto skutečnost osvědčuje na tiskopisu ošetřující lékař (v souladu s ustanovením § 67 písm. d) zákona č. 187/2006 Sb.), a to pouze v případě, že matka dítěte není účastna na nemocenském pojištění (tedy není zaměstnaná).

Pro vyplnění tiskopisu není nutné přihlášení. Pokud jste se přihlásil/a, údaje registrované o Vaší osobě budou po otevření tiskopisu vyplněny automaticky.

  1. Pomocí tlačítka Vyplnit tiskopis otevřete tiskopis. Tiskopis se zobrazí v nové záložce prohlížeče.
  2. K vyplnění tiskopisu lze využít nápovědu. Pomohou Vám také automatické kontroly zapracované ve formuláři.
  3. Tiskopis (i rozpracovaný) si můžete uložit.
  4. Pokud jste si uložil/a (rozpracovaný) tiskopis, můžete jeho obsah nahrát pomocí tlačítka Načíst tiskopis ze souboru.
  5. Správně a kompletně vyplněný tiskopis vytiskněte.

Podrobnější informace k podávání tiskopisů naleznete na webu ČSSZ.

Tiskopis k tisku a ručnímu vyplnění: tiskopis.pdf (PDF, 29 kB)