Jedná se o tiskopis, který je určen k podání žádosti OSVČ k některé z následujících oblastí:

• Zaslání údajů o době pojištění OSVČ a o zaplaceném pojistném za určený kalendářní rok.
• Oprava údajů o době pojištění OSVČ a o zaplaceném pojistném za určený kalendářní rok.
• Žádost o potvrzení o výkonu samostatné výdělečné činnosti.
• Žádost o potvrzení o době účasti na důchodovém pojištění a o vyměřovacím základu pro pojistné na důchodové pojištění a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti.
• Žádost o potvrzení o výši měsíčního vyměřovacího základu pro stanovení záloh na důchodové pojištění pro účely státní sociální podpory.

Tiskopis je určen pro OSVČ, která žádá o potvrzení doby výkonu samostatné výdělečné činnosti nebo doby účasti na důchodovém pojištění a výši vyměřovacího základu pro vlastní účely (dokládá např. Úřadu práce ČR apod.). Dále lze prostřednictvím tiskopisu žádat o opravu údajů evidované doby nebo pro účely vydání potvrzení o výši měsíčního vyměřovacího základu pro stanovení záloh na pojistné na důchodové pojištění pro účely státní sociální podpory (vyžádal-li si příslušný orgán). 
V tiskopise si OSVČ vybere jednu z nabízených voleb (dle obsahu žádosti) a do volného pole detailně popíše o co žádá, pro jaké účely. Aby příslušná správa sociálního zabezpečení, u které je/byl žadatel jako OSVČ evidován mohla plně vyhovět, musí být obsah žádosti popsán zřetelně a co nejpřesněji.