Potvrzení o trvání potřeby ošetřování (péče)

Tiskopis výhradně vystavuje ošetřující lékař nebo příslušný orgán ochrany veřejného zdraví. Tiskopis odevzdává zaměstnanec prostřednictvím svého zaměstnavatele příslušné OSSZ. Zaměstnanec žádající o dávku je povinen doplnit a podepsat prohlášení uvedené na druhé straně tiskopisu.

Tiskopis je k dispozici pouze v tištěné podobě na OSSZ.