Jedná se o tiskopis, který je určen k podání žádosti o prominutí penále z důvodu odstranění tvrdosti (dále také „žádost“), o níž rozhoduje Ministerstvo práce a sociálních věcí, pokud výše penále ke dni podání žádosti přesahuje 1 mil. Kč. O žádostech v případě, že penále nepřesahuje 1 mil. Kč rozhoduje zmocněná Česká správa sociálního zabezpečení dle ustanovení § 104ch odst. 2 zákona č. 582/1991 Sb. a vyhlášky MPSV č. 161/1998 Sb., pokud výše penále přesahuje částku 200 000 Kč, avšak nepřesahuje částku 1 mil. Kč nebo příslušná územní správa sociálního zabezpečení, pokud výše penále nepřesahuje částku 200 000 Kč.
Jedná se o:

• žádost o prominutí penále z důvodu odstranění tvrdosti;
• k žádosti je nutné přiložit i formulář „Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis – k žádosti o prominutí penále“;
• žádost podává plátce pojistného (OSVČ nebo zaměstnavatel).;
• k žádosti je vhodné doložit doklady prokazující skutečnosti uvedené v žádosti (např. lékařské zprávy, potvrzení o mimořádných událostech apod.), neboť k těmto podkladům je při posuzování žádosti a rozhodování o prominutí tvrdosti prominutím penále přihlíženo.