Jedná se o tiskopis, který je určen k hlášení skutečností rozhodných pro nárok na vdovský, vdovecký nebo sirotčí důchod nebo při zahájení výdělečné činnosti poživatele předčasného starobního důchodu a poživatele starobního důchodu se sníženým důchodovým věkem. Příjemce důchodu má dle § 50 odst. 1 zákona č. 582/1991 Sb. povinnost tyto skutečnosti ohlásit České správě sociálního zabezpečení, která je plátcem jeho důchodu, do 8 dnů ode dne, kdy se o nich dozvěděl.