Čestné prohlášení pozůstalé/jiné osoby o vedení společné domácnosti jiné než blízké pečující osoby s osobou závislou/bezmocnou, o níž bylo pečováno

Jedná se o tiskopis, který je přílohou k Návrhu na zahájení řízení o vydání rozhodnutí OSSZ o době a rozsahu péče o osobu závislou na pomoci jiné osoby, o osobu bezmocnou, o dítě dlouhodobě těžce zdravotně postižené vyžadující mimořádnou péči.

Tiskopis podává pozůstalá osoba, za osobu, která není osobou blízkou ve smyslu § 24 zákona č. 155/1995 Sb. pro prokázání vedení společné domácnosti s osobou závislou/bezmocnou, o níž bylo pečováno.