Tiskopis je určen pro dokládání doby péče ženy o dítě do 4 let věku skončené před 1. červencem 2007. Čestné prohlášení se podává na doporučeném tiskopise, který obsahuje dvě varianty:

1. Čestné prohlášení ženy o době péče o dítě do 4 let věku (péče skončena před 1. červencem 2007) – vlastní dítě
    

   Vztah k vlastnímu dítěti se dokládá se originálem nebo ověřenou kopií rodného listu dítěte, který je však vyžadován pouze v případě, pokud nelze uvedenou skutečnost ze strany ČSSZ nebo OSSZ ověřit v agendovém informačním systému evidence obyvatel.

2. Čestné prohlášení ženy o době péče o dítě do 4 let věku (péče skončena před 1. červencem 2007) – jiné než vlastní dítě
    

   Vztah k jinému než vlastnímu dítěti se podle § 20 odst. 3 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, dokládá originálem nebo ověřenou kopií:

   • rozhodnutí soudu o svěření dítěte do péče jiné osoby
   • rozhodnutí soudu o osvojení dítěte
   • rozhodnutí soudu o předání dítěte do péče budoucího osvojitele
   • rozhodnutí soudu o předání dítěte osvojiteli do péče před osvojením
   • jmenování fyzické osoby poručníkem dítěte
   • rozhodnutí soudu o svěření dítěte do pěstounské péče a do pěstounské péče na přechodnou dobu
   • rozhodnutí soudu o svěření dítěte do předpěstounské péče zájemci o pěstounskou péči
   • rozhodnutí soudu o nařízení předběžného opatření o péči o dítě

V případě, že dobu péče o dítě do 4 let věku skončenou před 1. červencem 2007 bude uplatňovat muž, musí tak učinit rozhodnutím OSSZ na základě podaného Návrhu na zahájení řízení o vydání rozhodnutí OSSZ o době a rozsahu péče muže o dítě.