Tiskopis je určen pro dokládání doby péče o dítě do 4 let věku skončené po 30. červnu 2007. Čestné prohlášení se podává na předepsaném tiskopisu, který obsahuje čtyři varianty:

1. Čestné prohlášení o době péče o dítě do 4 let věku (péče skončena po 30. červnu 2007) – vlastní dítě
2. Čestné prohlášení o době péče o dítě do 4 let věku (péče skončena po 30. červnu 2007) – vlastní dítě zesnulé osoby

   Vztah k vlastnímu dítěti se dokládá se originálem nebo ověřenou kopií rodného listu dítěte, který je však vyžadován pouze v případě, pokud nelze uvedenou skutečnost ze strany ČSSZ nebo OSSZ ověřit v agendovém informačním systému evidence obyvatel.

3. Čestné prohlášení o době péče o dítě do 4 let věku (péče skončena po 30. červnu 2007) – jiné než vlastní dítě
4. Čestné prohlášení o době péče o dítě do 4 let věku (péče skončena po 30. červnu 2007) – jiné než vlastní dítě zesnulé osoby

Vztah k jinému než vlastnímu dítěti se podle § 20 odst. 3 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů dokládá originálem nebo ověřenou kopií:

Jiným dokladem o vztahu k dítěti se podle § 20 odst. 3 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů rozumí:

• rozhodnutí soudu o svěření dítěte do péče jiné osoby
• rozhodnutí soudu o osvojení dítěte
• rozhodnutí soudu o předání dítěte do péče budoucího osvojitele
• rozhodnutí soudu o předání dítěte osvojiteli do péče před osvojením
• jmenování fyzické osoby poručníkem dítěte
• rozhodnutí soudu o svěření dítěte do pěstounské péče a do pěstounské péče na přechodnou dobu
• rozhodnutí soudu o svěření dítěte do předpěstounské péče zájemci o pěstounskou péči
• rozhodnutí soudu o nařízení předběžného opatření o péči o dítě
• podání návrhu soudu na zahájení soudního řízení o ustanovení fyzické osoby poručníkem dítěte, jestliže tato osoba o dítě osobně pečuje a nemá k němu vyživovací povinnost, a to po dobu, po kterou probíhá toto soudní řízení.