Tiskopis je vhodné vyplnit na OSSZ.

Tiskopis je určen pro dokládání doby péče o dítě do 4 let věku po 30. červnu 2007 při uplatnění žádosti o důchod. Čestné prohlášení se podává na předepsaném tiskopise a dokládá se případně doklady prokazující výchovu dětí (např. rodné listy dětí, popř. výpis z matriky narození, nebo jiným dokladem o vztahu k dítěti).

V čestném prohlášení se uvádí
a) jméno, popřípadě jména a příjmení dítěte a jeho rodné číslo,
b) jméno, popřípadě jména a příjmení a rodné číslo osoby, na jejíž osobní péči bylo dítě převážně odkázáno, a její vztah k dítěti,
c) jméno, popřípadě jména a příjmení druhého rodiče dítěte, je-li znám, a jeho rodné číslo,
d) doba a rozsah péče o dítě,
e) sdělení, zda ve stejné době o dítě pečovala i jiná osoba, a v kladném případě jméno, popřípadě jména a příjmení a rodné číslo této osoby, její vztah k dítěti a doba a rozsah péče této jiné osoby o dítě.

Jiným dokladem o vztahu k dítěti se podle § 20 odst. 3 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, rozumí:

• rozhodnutí soudu o svěření dítěte do péče jiné osoby
• rozhodnutí soudu o osvojení dítěte
• rozhodnutí soudu o předání dítěte do péče budoucího osvojitele
• rozhodnutí soudu o předání dítěte osvojiteli do péče před osvojením
• jmenování fyzické osoby poručníkem dítěte
• rozhodnutí soudu o svěření dítěte do pěstounské péče a do pěstounské péče na přechodnou dobu
• rozhodnutí soudu o svěření dítěte do předpěstounské péče zájemci o pěstounskou péči
• rozhodnutí soudu o nařízení předběžného opatření o péči o dítě
• podání návrhu soudu na zahájení soudního řízení o ustanovení fyzické osoby poručníkem dítěte, jestliže tato osoba o dítě osobně pečuje a nemá k němu vyživovací povinnost, a to po dobu, po kterou probíhá toto soudní řízení.