Žádost práce neschopného pojištěnce o udělení souhlasu ke změně pobytu v době dočasné pracovní neschopnosti z důvodu pobytu v cizině

Tiskopisem žádá pojištenec svého ošetřujícího lékaře o změnu pobytu do ciziny v době dočasné pracovní neschopnosti (dle § 56 odst. 3 věty třetí zákona č. 187/2006 Sb.) s tím, že změnu pobytu do ciziny může ošetřující lékař povolit pouze po písemném souhlasu příslušné OSSZ (oddělení lékařské posudkové služby). K žádosti je třeba vždy doložit vyjádření ošetřujícího lékaře s odůvodněním změny pobytu.

O povolení změny pobytu je nutno žádat předem.

Pro vyplnění tiskopisu není nutné přihlášení. Pokud jste se přihlásil/a, údaje registrované o Vaší osobě budou po otevření tiskopisu vyplněny automaticky.

  1. Pomocí tlačítka Vyplnit tiskopis otevřete tiskopis. Tiskopis se zobrazí v nové záložce prohlížeče.
  2. K vyplnění tiskopisu lze využít nápovědu. Pomohou Vám také automatické kontroly zapracované ve formuláři.
  3. Tiskopis (i rozpracovaný) si můžete uložit.
  4. Pokud jste si uložil/a (rozpracovaný) tiskopis, můžete jeho obsah nahrát pomocí tlačítka Načíst tiskopis ze souboru.
  5. Správně a kompletně vyplněný tiskopis vytiskněte.

Podrobnější informace k podávání tiskopisů naleznete na webu ČSSZ.

Tiskopis k tisku a ručnímu vyplnění: tiskopis.pdf (PDF, 33 kB)