Záznam o úrazu

V případě, že pracovní neschopnost vznikla následkem úrazu, je třeba, aby pojištěnec také doložil, za jakých okolností došlo ke vzniku pracovní neschopnosti a že pracovní neschopnost nevznikla z důvodů uvedených v § 25 písm. a) a § 31 zákona o nemocenském pojištění, tj. např. v úmyslu způsobit si dočasnou pracovní neschopnost nebo jako bezprostřední následek opilosti.

Pro vyplnění tiskopisu není nutné přihlášení. Pokud jste se přihlásil/a, údaje registrované o Vaší osobě budou po otevření tiskopisu vyplněny automaticky.

  1. Pomocí tlačítka Vyplnit tiskopis otevřete tiskopis. Tiskopis se zobrazí v nové záložce prohlížeče.
  2. K vyplnění tiskopisu lze využít nápovědu. Pomohou Vám také automatické kontroly zapracované ve formuláři.
  3. Tiskopis (i rozpracovaný) si můžete uložit.
  4. Pokud jste si uložil/a (rozpracovaný) tiskopis, můžete jeho obsah nahrát pomocí tlačítka Načíst tiskopis ze souboru.
  5. Správně a kompletně vyplněný tiskopis vytiskněte.

Podrobnější informace k podávání tiskopisů naleznete na webu ČSSZ.

Tiskopis k tisku a ručnímu vyplnění: tiskopis.pdf (PDF, 547 kB)